Pojištění
Cestovní pojištění
Dlouhodobé cestovní pojištění
Roční pojištění opakovaných cest
Zvonek – úrazové pojištění
Aktivace Gina
Gina – úrazové pojištění
Gina PLUS – úrazové pojištění
Pojištění pobytu v nemocnici
Hlášení škody / výjezdu
Hlášení škody
Hlášení výjezdu
O Vitalitas
Kontakty
Profil společnosti
Soubory ke stažení
Hlášení – dětské úrazové pojištění
Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.
1
VSTUPNÍ INFORMACE
2
POJISTNÁ UDÁLOST
3
ZPŮSOB ÚHRADY
ČÍSLO POJISTNÉ SMLOUVY
*
ŠKODU HLÁSÍ
*
Zákonný zástupce
Pojištěný
JMÉNO A PŘÍJMENÉ ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE
*
Křestní jméno
Příjmení
JMÉNO A PŘÍJMENÍ POJIŠTĚNÉ OSOBY
*
Křestní jméno
Příjmení
RODNÉ ČÍSLO
*
TELEFON
*
E-MAIL
*
DALŠÍ
DATUM VZNIKU POJISTNÉ UDÁLOSTI
*
STRUČNÝ POPIS POJISTNÉ UDÁLOSTI, DIAGNÓZA
*
VYBERTE DRUH POJISTNÉ UDÁLOSTI:
*
Trvalé následky úrazu
Jednorázové plnění za vyjmenované úrazy
Jednorázové plnění za operační zákrok v celkové anestezii
Náklady spojené s úrazem
Hospitalizace v důsledku úrazu
Pobyt v lázeňských či rehabilitačních zařízeních v důsledku úrazu
Náklady na konzultaci s odborníkem v přímé souvislosti s úrazem
Náklady na zubní implantát / plastickou chirurgii v přímé souvislosti s úrazem
Ošetřovné
JAKÉ BYLY VAŠE NÁKLADY?
*
KOLIK DNÍ TRVALA HOSPITALIZACE?
KOLIK DNÍ TRVAL POBYT V LÁZNÍCH / REHABILITACE?
JAKÉHO SPECIALISTU JSTE NAVŠTÍVILI?
*
JAKÉ BYLY VAŠE NÁKLADY NA KONZULATACI S ODBORNÍKEM?
*
JAKÉ BYLY VAŠE NÁKLADY NA IMPLANTÁT / PLASTICKOU CHIRURGII?
*
OŠETŘOVNÉ OD
*
OŠETŘOVNÉ DO
*
KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 2 MB / SOUBOR, MAX. 7 SOUBORŮ)
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 7 files.
K oznámení pojistné události přiložte, prosím, lékažskou zprávu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazující skutečnou výši vynaložených nákladů.
Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a nic nebylo zamlčeno.
PŘEDCHOZÍ
DALŠÍ
ČÍSLO ÚČTU
*
KÓD BANKY
*
Souhlasím se zpracováním údajů o mém zdravotním stavu/zdravotního stavu mého dítěte, které jsou považovány za zvláštní kategorie osobních údajů (citlivé údaje), a to pojistitelem pro účely šetření a likvidace hlášené pojistné události. Současně zprošťuji ošetřující lékaře povinnosti mlčenlivosti o mém zdravotním stavu/zdravotním stavu mého dítěte. Jsem si vědom/a, že svůj souhlas mohu kdykoli odvolat a že odvoláním mého souhlasu není dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před odvoláním mého souhlasu. Dále jsem si vědom/a, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, ale v případě, že souhlas nebo údaje o zdravotním stavu nebudou uděleny, pojistitel nebude schopen řádně prošetřit a zlikvidovat hlášenou pojistnou událost.
Předchozí
Odeslat
Pojištění
Cestovní pojištění
Dlouhodobé cestovní pojištění
Roční pojištění opakovaných cest
Zvonek – úrazové pojištění
Aktivace Gina
Gina – úrazové pojištění
Gina PLUS – úrazové pojištění
Pojištění pobytu v nemocnici
Hlášení škody / výjezdu
Hlášení škody
Hlášení výjezdu
O Vitalitas
Kontakty
Profil společnosti
Soubory ke stažení