K oznámení pojistné události přiložte prosím tyto dokumenty:
Formulář ke stažení:
Číslo pojistné smlouvy (vyžadováno)
Jméno a přijmení pojištěné osoby (vyžadováno)
Rodné číslo (vyžadováno)
Jméno a příjmení zákonného zástupce
Adresa - ulice, číslo popisné, obec, PSČ (vyžadováno)
Telefon
Váš email (vyžadováno)
Datum přijmu do nemocnice
Diagnoza
Datum propuštění z nemocnice
Předpokládaná doba pobytu (pokud pobyt trvá)
Hospitalizace v důsledku úrazu anone
Hospitalizace na JIP/ARO anone
Počet dní
Název a adresa zdravotnického zařízení, ve kterém jste byl/a hospitalizován/a
Potvrzení nemocnice o vašem pobytu (kopie propouštěcí zprávy) je přiloženobude posláno po skončení pobytu v nemocnici
Přiložený soubor:
(max.10MB)
(max.10MB) Smazat soubor
Přidat soubor
Pojistné plnění si přeji poukázat na účet číslo
kód banky
Zaslat poštovní poukázkou do vlastních rukou na adresu
Souhlasím, aby si Vitalitas pojišťovna, a.s. vyžádala veškerou zdravotní dokumentaci o mém léčení a zdravotním stavu
Souhlasím se zpracováním údajů o mém zdravotním stavu/zdravotního stavu mého dítěte, které jsou považovány za zvláštní kategorie osobních údajů (citlivé údaje), a to pojistitelem pro účely šetření a likvidace hlášené pojistné události. Současně zprošťuji ošetřující lékaře povinnosti mlčenlivosti o mém zdravotním stavu/zdravotním stavu mého dítěte. Jsem si vědom/a, že svůj souhlas mohu kdykoli odvolat a že odvoláním mého souhlasu není dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před odvoláním mého souhlasu. Dále jsem si vědom/a, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, ale v případě, že souhlas nebo údaje o zdravotním stavu nebudou uděleny, pojistitel nebude schopen řádně prošetřit a zlikvidovat hlášenou pojistnou událost. Další informace o zpracování osobních údajů naleznete zde.