Pojištění
Cestovní pojištění
Dlouhodobé cestovní pojištění
Roční pojištění opakovaných cest
Zvonek – úrazové pojištění
Aktivace Gina
Gina – úrazové pojištění
Gina PLUS – úrazové pojištění
Pojištění pobytu v nemocnici
Hlášení škody / výjezdu
Hlášení škody
Hlášení výjezdu
O Vitalitas
Kontakty
Profil společnosti
Soubory ke stažení
Hlášení pobytu v nemocnici
Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.
1
VSTUPNÍ INFORMACE
2
POBYT V NEMOCNICI
3
ZPŮSOB ÚHRADY
ČÍSLO POJISTNÉ SMLOUVY
*
ŠKODU HLÁSÍ
*
Zákonný zástupce
Pojištěný
JMÉNO A PŘÍJMENÉ ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE
*
Křestní jméno
Příjmení
JMÉNO A PŘÍJMENÍ POJIŠTĚNÉ OSOBY
*
Křestní jméno
Příjmení
RODNÉ ČÍSLO
*
TELEFON
*
E-MAIL
*
DALŠÍ
DATUM PŘÍJMU DO NEMOCNICE
*
DATUM PROPUŠTĚNÍ Z NEMOCNICE
PŘEDPOKLÁDANÁ DOBA POBYTU (POKUD POBYT TRVÁ)
HOSPITALIZACE V DŮSLEDKU ÚRAZU
*
ANO
NE
HOSPITALIZACE NA JIP/ARO
*
ANO
NE
POČET DNÍ
DIAGNÓZA
*
ZAŘÍZENÍ, VE KTERÉM JSTE BYL/A HOSPITALIZOVÁN/A
*
KOLIK PŘÍLOH CHYSTÁTE NAHRÁT?
*
1–3
4–5
6–7
8–15
15 a více
KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 5 MB / SOUBOR, MAX. 3 SOUBORŮ)
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 3 files.
K oznámení pojistné události přiložte, prosím, lékažskou zprávu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazující skutečnou výši vynaložených nákladů.
KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 3 MB / SOUBOR, MAX. 5 SOUBORŮ)
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 5 files.
K oznámení pojistné události přiložte, prosím, lékažskou zprávu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazující skutečnou výši vynaložených nákladů.
KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 2 MB / SOUBOR, MAX. 7 SOUBORŮ) (kopírovat)
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 7 files.
K oznámení pojistné události přiložte, prosím, lékažskou zprávu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazující skutečnou výši vynaložených nákladů.
KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 1 MB / SOUBOR, MAX. 15 SOUBORŮ)
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 15 files.
K oznámení pojistné události přiložte, prosím, lékažskou zprávu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazující skutečnou výši vynaložených nákladů.
Pokud potřebujete k Vaší pojistné události nahrát větší množství příloh než je povolený limit, odešlete vyplněný formulář bez přiložených souborů a
KLIKNĚTE SEM
Do nově otevřeného formuláře, prosím, nahrajte potřebné přílohy. Obě hlášení následně odešlete.
Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a nic nebylo zamlčeno.
PŘEDCHOZÍ
DALŠÍ
ČÍSLO ÚČTU
*
KÓD BANKY
*
Souhlasím se zpracováním údajů o mém zdravotním stavu/zdravotního stavu mého dítěte, které jsou považovány za zvláštní kategorie osobních údajů (citlivé údaje), a to pojistitelem pro účely šetření a likvidace hlášené pojistné události. Současně zprošťuji ošetřující lékaře povinnosti mlčenlivosti o mém zdravotním stavu/zdravotním stavu mého dítěte. Jsem si vědom/a, že svůj souhlas mohu kdykoli odvolat a že odvoláním mého souhlasu není dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před odvoláním mého souhlasu. Dále jsem si vědom/a, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, ale v případě, že souhlas nebo údaje o zdravotním stavu nebudou uděleny, pojistitel nebude schopen řádně prošetřit a zlikvidovat hlášenou pojistnou událost.
Předchozí
Odeslat
Pojištění
Cestovní pojištění
Dlouhodobé cestovní pojištění
Roční pojištění opakovaných cest
Zvonek – úrazové pojištění
Aktivace Gina
Gina – úrazové pojištění
Gina PLUS – úrazové pojištění
Pojištění pobytu v nemocnici
Hlášení škody / výjezdu
Hlášení škody
Hlášení výjezdu
O Vitalitas
Kontakty
Profil společnosti
Soubory ke stažení