fbpx

Hlášení pobytu v nemocnici

K oznámení pojistné události přiložte prosím tyto dokumenty:

  • Pojistnou smlouvu
  • propouštěcí zprávu z nemocnice

Formulář ke stažení:
stahnout-icon


Online formulář

    Číslo pojistné smlouvy (vyžadováno)

    Jméno a přijmení pojištěné osoby (vyžadováno)

    Rodné číslo (vyžadováno)

    Jméno a příjmení zákonného zástupce

    Adresa - ulice, číslo popisné, obec, PSČ (vyžadováno)

    Telefon

    Váš email (vyžadováno)

    Datum přijmu do nemocnice

    Diagnoza

    Datum propuštění z nemocnice

    Předpokládaná doba pobytu (pokud pobyt trvá)

    Hospitalizace v důsledku úrazu
    anone

    Hospitalizace na JIP/ARO
    anone

    Počet dní

    Název a adresa zdravotnického zařízení, ve kterém jste byl/a hospitalizován/a

    Potvrzení nemocnice o vašem pobytu (kopie propouštěcí zprávy)
    je přiloženobude posláno po skončení pobytu v nemocnici

    Přiložený soubor:

    (max.10MB)

    (max.10MB) Smazat soubor

    (max.10MB) Smazat soubor

    (max.10MB) Smazat soubor

    (max.10MB) Smazat soubor

    (max.10MB) Smazat soubor

    (max.10MB) Smazat soubor

    Přidat soubor

    Způsob úhrady

    Pojistné plnění si přeji poukázat na účet číslo

    kód banky

    Zaslat poštovní poukázkou do vlastních rukou na adresu

    Souhlas se zpracováním osobních údajů