Hlášení pobytu v nemocnici

ČÍSLO POJISTNÉ SMLOUVY *

ŠKODU HLÁSÍ *

JMÉNO A PŘÍJMENÍ POJIŠTĚNÉ OSOBY *

Křestní jméno

Příjmení

RODNÉ ČÍSLO *

TELEFON *

E-MAIL *

DATUM PŘÍJMU DO NEMOCNICE *

DATUM PROPUŠTĚNÍ Z NEMOCNICE

PŘEDPOKLÁDANÁ DOBA POBYTU (POKUD POBYT TRVÁ)

HOSPITALIZACE V DŮSLEDKU ÚRAZU *

ANO
NE

HOSPITALIZACE NA JIP/ARO *

ANO
NE

DIAGNÓZA *

ZAŘÍZENÍ, VE KTERÉM JSTE BYL/A HOSPITALIZOVÁN/A *

KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 2 MB / SOUBOR, MAX. 7 SOUBORŮ)

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 7 files.

K oznámení pojistné události přiložte, prosím, lékažskou zprávu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazující skutečnou výši vynaložených nákladů.

Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a nic nebylo zamlčeno.

ČÍSLO ÚČTU *

KÓD BANKY *

Souhlasím se zpracováním údajů o mém zdravotním stavu/zdravotního stavu mého dítěte, které jsou považovány za zvláštní kategorie osobních údajů (citlivé údaje), a to pojistitelem pro účely šetření a likvidace hlášené pojistné události. Současně zprošťuji ošetřující lékaře povinnosti mlčenlivosti o mém zdravotním stavu/zdravotním stavu mého dítěte. Jsem si vědom/a, že svůj souhlas mohu kdykoli odvolat a že odvoláním mého souhlasu není dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před odvoláním mého souhlasu. Dále jsem si vědom/a, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, ale v případě, že souhlas nebo údaje o zdravotním stavu nebudou uděleny, pojistitel nebude schopen řádně prošetřit a zlikvidovat hlášenou pojistnou událost.