Hlášení pobytu v nemocnici

DATUM PŘÍJMU DO NEMOCNICE *

DATUM PROPUŠTĚNÍ Z NEMOCNICE

PŘEDPOKLÁDANÁ DOBA POBYTU (POKUD POBYT TRVÁ)

HOSPITALIZACE V DŮSLEDKU ÚRAZU *

ANO
NE

HOSPITALIZACE NA JIP/ARO *

ANO
NE

POČET DNÍ

DIAGNÓZA *

ZAŘÍZENÍ, VE KTERÉM JSTE BYL/A HOSPITALIZOVÁN/A *

KOLIK PŘÍLOH CHYSTÁTE NAHRÁT? *

KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 5 MB / SOUBOR, MAX. 3 SOUBORŮ)

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files.

K oznámení pojistné události přiložte, prosím, lékažskou zprávu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazující skutečnou výši vynaložených nákladů.

KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 3 MB / SOUBOR, MAX. 5 SOUBORŮ)

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 5 files.

K oznámení pojistné události přiložte, prosím, lékažskou zprávu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazující skutečnou výši vynaložených nákladů.

KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 2 MB / SOUBOR, MAX. 7 SOUBORŮ) (kopírovat)

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 7 files.

K oznámení pojistné události přiložte, prosím, lékažskou zprávu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazující skutečnou výši vynaložených nákladů.

KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 1 MB / SOUBOR, MAX. 15 SOUBORŮ)

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 15 files.

K oznámení pojistné události přiložte, prosím, lékažskou zprávu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazující skutečnou výši vynaložených nákladů.

Pokud potřebujete k Vaší pojistné události nahrát větší množství příloh než je povolený limit, odešlete vyplněný formulář bez přiložených souborů a KLIKNĚTE SEM
Do nově otevřeného formuláře, prosím, nahrajte potřebné přílohy. Obě hlášení následně odešlete.

Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a nic nebylo zamlčeno.

Hlášení pobytu v nemocnici

Pokud potřebujete k Vaší pojistné události nahrát větší množství příloh než je povolený limit, odešlete vyplněný formulář bez přiložených souborů a KLIKNĚTE SEM Do nově otevřeného formuláře, prosím, nahrajte potřebné přílohy. Obě hlášení následně odešlete.

Pokud potřebujete k Vaší pojistné události nahrát větší množství příloh než je povolený limit, odešlete vyplněný formulář bez přiložených souborů a KLIKNĚTE SEM
Do nově otevřeného formuláře, prosím, nahrajte potřebné přílohy. Obě hlášení následně odešlete.