Číslo pojistné smlouvy (vyžadováno)

Jméno a přijmení pojištěné osoby (vyžadováno)

Rodné číslo (vyžadováno)

Jméno a příjmení zákonného zástupce

Adresa - ulice, číslo popisné, obec, PSČ (vyžadováno)

Telefon

Váš email (vyžadováno)

Datum přijmu do nemocnice

Diagnoza

Datum propuštění z nemocnice

Předpokládaná doba pobytu (pokud pobyt trvá)

Hospitalizace v důsledku úrazu
anone

Hospitalizace na JIP/ARO
anone

Počet dní

Název a adresa zdravotnického zařízení, ve kterém jste byl/a hospitalizován/a

Potvrzení nemocnice o vašem pobytu (kopie propouštěcí zprávy)
je přiloženobude posláno po skončení pobytu v nemocnici

Přiložený soubor:

(max.10MB)

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

Přidat soubor

Způsob úhrady

Pojistné plnění si přeji poukázat na účet číslo

kód banky

Zaslat poštovní poukázkou do vlastních rukou na adresu

Souhlasím, aby si Vitalitas pojišťovna, a.s. vyžádala veškerou zdravotní dokumentaci o mém léčení a zdravotním stavu

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Souhlasím se zpracováním údajů o mém zdravotním stavu/zdravotního stavu mého dítěte, které jsou považovány za zvláštní kategorie osobních údajů (citlivé údaje), a to pojistitelem pro účely šetření a likvidace hlášené pojistné události. Současně zprošťuji ošetřující lékaře povinnosti mlčenlivosti o mém zdravotním stavu/zdravotním stavu mého dítěte. Jsem si vědom/a, že svůj souhlas mohu kdykoli odvolat a že odvoláním mého souhlasu není dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před odvoláním mého souhlasu. Dále jsem si vědom/a, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, ale v případě, že souhlas nebo údaje o zdravotním stavu nebudou uděleny, pojistitel nebude schopen řádně prošetřit a zlikvidovat hlášenou pojistnou událost.

Další informace o zpracování osobních údajů naleznete zde.