Pojištění
Cestovní pojištění
Dlouhodobé cestovní pojištění
Roční pojištění opakovaných cest
Zvonek – úrazové pojištění
Aktivace Gina
Gina – úrazové pojištění
Gina PLUS – úrazové pojištění
Pojištění pobytu v nemocnici
Hlášení škody / výjezdu
Hlášení škody
Hlášení výjezdu
O Vitalitas
Kontakty
Profil společnosti
Soubory ke stažení
Hlášení – cestovní pojištění
Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.
1
VSTUPNÍ INFORMACE
2
POJISTNÁ UDÁLOST
3
ZPŮSOB ÚHRADY
ČÍSLO POJISTNÉ SMLOUVY
*
ŠKODU HLÁSÍ
*
Zákonný zástupce
Pojištěný
JMÉNO A PŘÍJMENÉ ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE
*
Křestní jméno
Příjmení
JMÉNO A PŘÍJMENÍ POJIŠTĚNÉ OSOBY
*
Křestní jméno
Příjmení
RODNÉ ČÍSLO
*
TELEFON
*
E-MAIL
*
DALŠÍ
DATU VZNIKU POJISTNÉ UDÁLOSTI
*
ZEMĚ, VE KTERÉ K POJISTNÉ UDÁLOSTI DOŠLO
*
- ZVOLTE -
Íránská islámská republika
Afghánistán
Alandy
Albánie
Alžírsko
Americká Samoa
Americké Panenské ostrovy
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktida
Antigua a Barbuda
Argentina
Arménie
Aruba
Austrálie
Bahamy
Bahrajn
Bangladéš
Barbados
Belgie
Belize
Benin
Bermudy
Bhútán
Bolívie
Bonaire, Svatý Eustach a Saba
Bosna a Hercegovina
Botswana
Bouvetův ostrov
Brazílie
Britské Panenské ostrovy
Britské indickooceánské území
Brunej
Bulharsko
Burkina Faso
Burundi
Bělorusko
Chile
Chorvatsko
Cookovy ostrovy
Curaçao
Demokratická republika Kongo
Dominika
Dominikánská republika
Dánsko
Džibutsko
Egypt
Ekvádor
Eritrea
Estonsko
Etiopie
Faerské ostrovy
Falklandy (Malvíny)
Federativní státy Mikronésie
Fidži
Filipíny
Finsko
Francie
Francouzská Guyana
Francouzská Polynésie
Francouzská jižní a antarktická území
Gabon
Gambie
Gaudeloupe
Ghana
Gibraltar
Grenada
Gruzie
Grónsko
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heardův ostrov a McDonaldovy ostrovy
Honduras
Hongkong
Indie
Indonésie
Irsko
Irák
Island
Itálie
Izrael
Jamajka
Japonsko
Jemen
Jersey
Jihoafrická republika
Jižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovy
Jižní Korea
Jižní Súdán
Jordánsko
Kajmanské ostrovy
Kambodža
Kamerun
Kanada
Kapverdy
Katar
Kazachstán
Keňa
Kiribati
Kokosové ostrovy
Kolumbie
Komory
Kongo
Korejská lidově demokratická republika
Kosovo
Kostarika
Kuba
Kuvajt
Kypr
Kyrgyzstán
Laoská lidově demokratická republika
Lesotho
Libanon
Libérie
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Lybie
Macao
Madagaskar
Malajsie
Malawi
Maledivy
Mali
Malta
Maroko
Marshallovy ostrovy
Martinik
Mauricius
Mauritánie
Mayotte
Maďarsko
Menší odlehlé ostrovy Spojených států amerických
Mexiko
Moldavsko
Monako
Mongolsko
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibie
Nauru
Nepál
Niger
Nigérie
Nikaragua
Niue
Nizozemsko
Norfolk
Norsko
Nová Kaledonie
Nový Zéland
Německo
Omán
Ostrov Man
Ostrovy Turks a Caicos
Palau
Palestina
Panama
Papua Nová Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Pobřeží slonoviny
Polsko
Portoriko
Portugalsko
Pákistán
Rakousko
Rovníková Guinea
Rumunsko
Rusko
Rwanda
Réunion
Saint Pierre a Miquelon
Salvador
Samoa
San Marino
Saúdská Arábie
Senegal
Severní Makedonie
Severní Mariany
Seychely
Sierra Leone
Singapur
Slovensko
Slovinsko
Somálsko
Spojené arabské emiráty
Spojené království Velké Británie a Severního Irska
Spojené státy americké (USA)
Srbsko
Srí Lanka
Středoafrická republika
Surinam
Svatá Helena
Svatá Lucie
Svatý Bartoloměj
Svatý Kryštof a Nevis
Svatý Martin (Francouzská část)
Svatý Martin (Nizozemská část)
Svatý Tomáš a Princův ostrov
Svatý Vincent a Grenadiny
Svazijské království
Súdán
Sýrie
Tanzanie
Tchaj-wan, Čínská republika
Thajsko
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad a Tobago
Tunisko
Turecko
Turkmenistán
Tuvalu
Tádžikistán
Uganda
Ukrajina
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Vatikán
Venezuela
Vietnam
Vánoční ostrov
Východní Timor
Wallis a Futuna
Zambie
Zimbabwe
Západní Sahara
Ázerbájdžán
Čad
Černá Hora
Česká republika
Čína
Řecko
Šalamounovy ostrovy
Španělsko
Špicberky a Jan Mayen
Švédsko
Švýcarsko
KONTAKTOVALI JSTE ASISTENČNÍ SLUŽBU?
*
ANO
NE
MĚLI JSTE SJEDNANÉ POJIŠTĚNÍ U DALŠÍ POJIŠŤOVNY?
*
ANO
NE
U KTERÉ?
*
STRUČNÝ POPIS POJISTNÉ UDÁLOSTI
*
VYBERTE DRUH POJISTNÉ UDÁLOSTI
*
Léčebné výlohy v zahraničí
Úrazové pojištění
Pojištění zavazadel
Odpovědnost za škodu
Autoasistence / cykloasistence
Zrušení cesty / služby
JAKÉ LÉČEBNÉ VÝLOHY V ZAHRANIČÍ JSTE ČERPALI?
*
- ZVOLTE -
Ošetření nemoci
Ošetření úrazu
Hospitalizace
Nákup léků
Přeprava do zdravotnického zařízení
Repatriace
Opatrovník
Ostatní
UVEĎTE
*
ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ
*
Trvalá invalidita v důsledku úrazu
Smrt úrazem
Náklady spojené s úrazem (balíček Patriot)
Trvalá invalidita se posuzuje po uplynutí 1 roku ode dne úrazu. K oznámení pojistné události přiložte prosím lékařské zprávy z uplynulého roku, aktuální lékařskou zprávu se stupněm trvalého funkčního poškození, případně úmrtní list.
JAKÉ BYLY VAŠE CELKOVÉ NÁKLADY?
*
POJIŠTNĚNÍ ZAVAZADEL
*
Krádež
Poškození
K oznámení pojistné události přiložte prosím policejní protokol a seznam poškozených, zničených či odcizených věcí s uvedením jejich hodnoty. Pokud hodnota poškozené, zničené či odcizené věci přesahuje 5000 Kč přiložte rovněž potvrzení o jejich zakoupení.
ODPOVĚDNOST ZA ŠKODU
*
Škody na zdraví či životě
Škody na věci
K oznámení pojistné události přiložte, prosím, policejní protokol, svědecké výpovědi a seznam poškozených věcí s jejich oceněním.
DŮVOD ZRUŠENÍ CESTY / SLUŽBY
*
CELKOVÁ ZAPLACENÁ ČÁSTKA ZA ZÁJEZD, HOTEL, LETENKU...
*
UVEĎTE ČÁSTKU, KTEROU JSTE ZA AUTOASISTENCI / CYKLOASISTENCI UHRADILI
*
UVEĎTE MĚNU
*
PLATILI JSTE ZA OŠETŘENÍ SAMI (HOTOVOST, PLATEBNÍ KARTA,... )?
*
ANO
NE
CELKOVÁ ČÁSTKA, KTEROU JSTE V ZAHRANIČÍ UHRADILI
*
UVEĎTE MĚNU
*
OŠETŘENÍ JSTE SAMI NEPLATILI
*
Přikládám účet, jehož proplacení požaduje zahraniční lékař
Případ vyřizovala asistenční služba
KLIKNUTÍM NEBO PŘETAŽENÍM DO OBLASTI NAHRAJTE PŘÍLOHU (MAX. 2 MB / SOUBOR, MAX. 7 SOUBORŮ)
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 7 files.
K oznámení pojistné události přiložte, prosím, všechny potřebné přílohy. V případě, že je Váš zdrojový soubor větší než stanovený limit, využijte bezplatný kompresor obrázků, který je dostupný online.
Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a nic nebylo zamlčeno.
PŘEDCHOZÍ
DALŠÍ
ČÍSLO ÚČTU
*
KÓD BANKY
*
SOUHLAS S POSKYTNUTÍM POJISTNÉHO PLNĚNÍ TŘETÍ STRANĚ
*
Souhlasím s poskytnutím pojistného plnění třetí straně. To znamená, že pokud bude Vaše pojistná událost nahlášena v pořádku, dojde k úhradě Vámi přiložené faktury/účtu.
Souhlasím se zpracováním údajů o mém zdravotním stavu/zdravotního stavu mého dítěte, které jsou považovány za zvláštní kategorie osobních údajů (citlivé údaje), a to pojistitelem pro účely šetření a likvidace hlášené pojistné události. Současně zprošťuji ošetřující lékaře povinnosti mlčenlivosti o mém zdravotním stavu/zdravotním stavu mého dítěte. Jsem si vědom/a, že svůj souhlas mohu kdykoli odvolat a že odvoláním mého souhlasu není dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před odvoláním mého souhlasu. Dále jsem si vědom/a, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, ale v případě, že souhlas nebo údaje o zdravotním stavu nebudou uděleny, pojistitel nebude schopen řádně prošetřit a zlikvidovat hlášenou pojistnou událost.
Předchozí
Odeslat
Pojištění
Cestovní pojištění
Dlouhodobé cestovní pojištění
Roční pojištění opakovaných cest
Zvonek – úrazové pojištění
Aktivace Gina
Gina – úrazové pojištění
Gina PLUS – úrazové pojištění
Pojištění pobytu v nemocnici
Hlášení škody / výjezdu
Hlášení škody
Hlášení výjezdu
O Vitalitas
Kontakty
Profil společnosti
Soubory ke stažení