fbpx

Hlášení trvalých následků úrazu

K oznámení pojistné události přiložte prosím tyto dokumenty:

  • Pojistnou smlouvu
  • Lékařskou zprávu ze zahraničí
  • Lékařskou zprávu z ČR

Formulář ke stažení:
stahnout-icon


Online formulář

Číslo pojistné smlouvy (vyžadováno)

Jméno a přijmení pojištěné osoby (vyžadováno)

Rodné číslo (vyžadováno)

Jméno a příjmení zákonného zástupce

Adresa - ulice, číslo popisné, obec, PSČ (vyžadováno)

Telefon

Váš email (vyžadováno)

Datum úrazu

Země, ve které k pojistné události došlo

Stručný popis pojistné události, diagnoza

Popište vaše současné subjektivní potíže

Byla poraněná část těla již před úrazem postižena?
anone

Jste?
praváklevák

Došlo k úrazu při organizované sportovní činnosti? Pokud ANO, při jaké?

Jaké sporty jste provozoval do doby úrazu a v jakých soutěžích:

Jste registrován u nějaké sportovní organizace? U jaké:

Zdravotnické zařízení, které poskytlo první ošetření:

Kdy:

Kde jste se dále léčili:

Jméno a adresa vašeho praktického lékaře:

Přiložený soubor:

(max.10MB)

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

Přidat soubor

Způsob úhrady

Pojistné plnění si přeji poukázat na účet číslo

kód banky

Zaslat poštovní poukázkou do vlastních rukou na adresu

Souhlas se zpracováním osobních údajů