fbpx

Hlášení trvalých následků úrazu

K oznámení pojistné události přiložte prosím tyto dokumenty:

  • Pojistnou smlouvu
  • Lékařskou zprávu ze zahraničí
  • Lékařskou zprávu z ČR

Formulář ke stažení:
stahnout-icon


Online formulář

    Číslo pojistné smlouvy (vyžadováno)

    Jméno a přijmení pojištěné osoby (vyžadováno)

    Rodné číslo (vyžadováno)

    Jméno a příjmení zákonného zástupce

    Adresa - ulice, číslo popisné, obec, PSČ (vyžadováno)

    Telefon

    Váš email (vyžadováno)

    Datum úrazu

    Země, ve které k pojistné události došlo

    Stručný popis pojistné události, diagnoza

    Popište vaše současné subjektivní potíže

    Byla poraněná část těla již před úrazem postižena?
    anone

    Jste?
    praváklevák

    Došlo k úrazu při organizované sportovní činnosti? Pokud ANO, při jaké?

    Jaké sporty jste provozoval do doby úrazu a v jakých soutěžích:

    Jste registrován u nějaké sportovní organizace? U jaké:

    Zdravotnické zařízení, které poskytlo první ošetření:

    Kdy:

    Kde jste se dále léčili:

    Jméno a adresa vašeho praktického lékaře:

    Přiložený soubor:

    (max.10MB)

    (max.10MB) Smazat soubor

    (max.10MB) Smazat soubor

    (max.10MB) Smazat soubor

    (max.10MB) Smazat soubor

    (max.10MB) Smazat soubor

    (max.10MB) Smazat soubor

    Přidat soubor

    Způsob úhrady

    Pojistné plnění si přeji poukázat na účet číslo

    kód banky

    Zaslat poštovní poukázkou do vlastních rukou na adresu

    Souhlas se zpracováním osobních údajů