Číslo pojistné smlouvy (vyžadováno)

Jméno a přijmení pojištěné osoby (vyžadováno)

Rodné číslo (vyžadováno)

Jméno a příjmení zákonného zástupce

Adresa - ulice, číslo popisné, obec, PSČ (vyžadováno)

Telefon

Váš email (vyžadováno)

Datum úrazu

Země, ve které k pojistné události došlo

Stručný popis pojistné události, diagnoza

Popište vaše současné subjektivní potíže

Byla poraněná část těla již před úrazem postižena?

anone

Jste?

praváklevák

Došlo k úrazu při organizované sportovní činnosti? Pokud ANO, při jaké?

Jaké sporty jste provozoval do doby úrazu a v jakých soutěžích:

Jste registrován u nějaké sportovní organizace? U jaké:

Zdravotnické zařízení, které poskytlo první ošetření:

Kdy:

Kde jste se dále léčili:

Jméno a adresa vašeho praktického lékaře:

Přiložený soubor:

(max.10MB)

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

Přidat soubor

Způsob úhrady

Pojistné plnění si přeji poukázat na účet číslo

kód banky

Zaslat poštovní poukázkou do vlastních rukou na adresu

Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a nic nebylo zamlčeno.

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Souhlasím se zpracováním údajů o mém zdravotním stavu/zdravotního stavu mého dítěte, které jsou považovány za zvláštní kategorie osobních údajů (citlivé údaje), a to pojistitelem pro účely šetření a likvidace hlášené pojistné události. Současně zprošťuji ošetřující lékaře povinnosti mlčenlivosti o mém zdravotním stavu/zdravotním stavu mého dítěte. Jsem si vědom/a, že svůj souhlas mohu kdykoli odvolat a že odvoláním mého souhlasu není dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před odvoláním mého souhlasu. Dále jsem si vědom/a, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, ale v případě, že souhlas nebo údaje o zdravotním stavu nebudou uděleny, pojistitel nebude schopen řádně prošetřit a zlikvidovat hlášenou pojistnou událost.

Další informace o zpracování osobních údajů naleznete zde.