K oznámení pojistné události přiložte prosím tyto dokumenty:
Formulář ke stažení:
Číslo pojistné smlouvy (vyžadováno)
Jméno a přijmení pojištěné osoby (vyžadováno)
Rodné číslo (vyžadováno)
Jméno a příjmení zákonného zástupce
Adresa - ulice, číslo popisné, obec, PSČ (vyžadováno)
Telefon
Váš email (vyžadováno)
Datum úrazu
Země, ve které k pojistné události došlo
Stručný popis pojistné události, diagnoza
Popište vaše současné subjektivní potíže
Byla poraněná část těla již před úrazem postižena?
anone
Jste?
praváklevák
Došlo k úrazu při organizované sportovní činnosti? Pokud ANO, při jaké?
Jaké sporty jste provozoval do doby úrazu a v jakých soutěžích:
Jste registrován u nějaké sportovní organizace? U jaké:
Zdravotnické zařízení, které poskytlo první ošetření:
Kdy:
Kde jste se dále léčili:
Jméno a adresa vašeho praktického lékaře:
Přiložený soubor:
(max.10MB)
(max.10MB) Smazat soubor
Přidat soubor
Pojistné plnění si přeji poukázat na účet číslo
kód banky
Zaslat poštovní poukázkou do vlastních rukou na adresu
Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a nic nebylo zamlčeno.
Souhlasím se zpracováním údajů o mém zdravotním stavu/zdravotního stavu mého dítěte, které jsou považovány za zvláštní kategorie osobních údajů (citlivé údaje), a to pojistitelem pro účely šetření a likvidace hlášené pojistné události. Současně zprošťuji ošetřující lékaře povinnosti mlčenlivosti o mém zdravotním stavu/zdravotním stavu mého dítěte. Jsem si vědom/a, že svůj souhlas mohu kdykoli odvolat a že odvoláním mého souhlasu není dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před odvoláním mého souhlasu. Dále jsem si vědom/a, že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, ale v případě, že souhlas nebo údaje o zdravotním stavu nebudou uděleny, pojistitel nebude schopen řádně prošetřit a zlikvidovat hlášenou pojistnou událost. Další informace o zpracování osobních údajů naleznete zde.