fbpx

Dětské úrazové pojištění

K oznámení pojistné události přiložte prosím tyto dokumenty:

  • Pojistnou smlouvu
  • Lékařskou zprávu, případně propouštěcí zprávu z nemocnice
  • Účty o nákupu věcí / služeb souvisejících s úrazem

Formulář ke stažení:
stahnout-icon


Online formulář

Číslo pojistné smlouvy (vyžadováno)

Jméno a přijmení pojištěné osoby (vyžadováno)

Rodné číslo (vyžadováno)

Jméno a příjmení zákonného zástupce

Adresa - ulice, číslo popisné, obec, PSČ (vyžadováno)

Telefon

Váš email (vyžadováno)

Datum vzniku pojistné události

Stručný popis pojistné události, diagnoza

Jméno ošetřujícího lékaře:

Adresa zdravotnického zařízení, ve kterém je vedena zdravotní dokumentace o Vašem úrazu:

Způsob úhrady

Pojistné plnění si přeji poukázat na účet číslo

kód banky

Zaslat poštovní poukázkou do vlastních rukou na adresu

Druh pojistné události

Trvalé následky úrazu*

Jednorázové plnění za vyjmenováné úrazy (úplné zlomeniny, popáleniny II. a III. stupně, jizvy plošené, jizvy do 5cm2 a podélné jizvy v obličeni od 2cm, chirurgický zákrok v důsledku úrazu (šití rány), otřes mozku, ztráta trvalého zubu)

Náklady spojené s úrazem v celkové výši

Hospitalizace v důsledku úrazu

Pobyt v lázeňských či rehabilitačních zařízeních v důsledku úrazu

Náklady na konzultace s odborníkem v přímé souvislosti s úrazem

Náklady na zubní implantát/plastickou chirurgii v přímé souvislosti s úrazem

K oznámení pojistné události přiložte prosím lékařskou zprávnu, v případě zvláštní péče originály účtů, resp. dokladů prokazujících skutečnou výši vynaložených nákladů

(max.10MB)

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

Přidat soubor

Souhlas se zpracováním osobních údajů