fbpx

Hlášení pobytu v nemocnici

K oznámení pojistné události přiložte prosím tyto dokumenty:

  • Pojistnou smlouvu
  • propouštěcí zprávu z nemocnice

Formulář ke stažení:
stahnout-icon


Online formulář

Číslo pojistné smlouvy (vyžadováno)

Jméno a přijmení pojištěné osoby (vyžadováno)

Rodné číslo (vyžadováno)

Jméno a příjmení zákonného zástupce

Adresa - ulice, číslo popisné, obec, PSČ (vyžadováno)

Telefon

Váš email (vyžadováno)

Datum přijmu do nemocnice

Diagnoza

Datum propuštění z nemocnice

Předpokládaná doba pobytu (pokud pobyt trvá)

Hospitalizace v důsledku úrazu
anone

Hospitalizace na JIP/ARO
anone

Počet dní

Název a adresa zdravotnického zařízení, ve kterém jste byl/a hospitalizován/a

Potvrzení nemocnice o vašem pobytu (kopie propouštěcí zprávy)
je přiloženobude posláno po skončení pobytu v nemocnici

Přiložený soubor:

(max.10MB)

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

(max.10MB) Smazat soubor

Přidat soubor

Způsob úhrady

Pojistné plnění si přeji poukázat na účet číslo

kód banky

Zaslat poštovní poukázkou do vlastních rukou na adresu

Souhlas se zpracováním osobních údajů